Atendimento Domiciliar: Fonoaudiólogo - Paciente - Família

15.12.2007 | Tatiana Jorgensen

A fonoaudiologia que buscamos aplicar diariamente estende-se além do diagnóstico e aplicação de técnicas terapêuticas. Nosso foco é, acima de tudo, o paciente, porém, a família deve ser incluída no processo, desde a primeira consulta.

O trabalho, quando exercido na casa do paciente, requer uma dose ideal de entrosamento, confiança e limite. Afinal, as visitas ao paciente em seu domicílio aproximam, e muito, terapeuta e família. Tal aproximação pode ser tanto positiva quanto negativa; cabe ao terapeuta definir sua abordagem para que o vínculo seja um aliado, e não um obstáculo ao tratamento.

A família costuma “adoecer” junto com seu parente. Esta condição vem sendo observada com muita freqüência em nossos atendimentos.

O familiar reage de diversas formas diante de um marido, mãe ou irmão doente e acamado. Dor e frustração são sentimentos muito freqüentes. Afinal, acompanhar seu ente querido em condições, muitas vezes complexas e incapacitantes, não é nada fácil.

Um fator para o sucesso dos atendimentos domiciliares (e em qualquer outro ambiente) é uma comunicação eficiente. O terapeuta deve indicar de forma clara o que é e quais são os objetivos de seu trabalho.

Uma das Competências do fonoaudiólogo, segundo o documento “Áreas e Competências do Fonoaudiólogo no Brasil” – Março 2007, é Orientar Pacientes, Clientes externos e internos, Familiares e Cuidadores.

“Esta área refere-se à competência para orientações e aconselhamentos relativos aos diversos aspectos da atuação fonoaudiológica, a fim de esclarecer pacientes, clientes, familiares e cuidadores.
A grande área em questão é constituída por ações que envolvem a escuta profissional, a explicação, a instrução, a demonstração, a proposição de alternativas e a verificação da eficácia das ações propostas. Para orientar o paciente ou cliente, o fonoaudiólogo deve escutá-lo, esclarecer os problemas existentes e suas conseqüências, explicar a anatomia e a fisiologia dos sistemas envolvidos na comunicação e na deglutição, assim como explicar o desenvolvimento da comunicação humana; explicar e demonstrar os procedimentos, as rotinas e as técnicas fonoaudiológicas. Propõe alternativas de comportamento e realiza aconselhamento fonoaudiológico. Visita domicílios, escolas e postos de trabalho para dar esclarecimentos pertinentes. Verifica ainda a compreensão da orientação ministrada e esclarece dúvidas.”

Conhecer a patologia de base do doente é fundamental.
É fácil recordar casos em que a família, por engano ou ansiedade, relata fatos e diagnósticos médicos inexistentes ou incoerentes. Além do contato com o médico do paciente, o fonoaudiólogo conhecedor do referido quadro pode, em casos como esse, argumentar com sua bagagem teórica, não para diagnosticar a patologia (o que não é da competência fonoaudiológica), mas sim, para que o familiar perceba o grau de informações e conhecimentos que o terapeuta possui. Provavelmente, isso aumentará o grau de confiança da família em “seu” fonoaudiólogo, transformando a relação numa aliada ao tratamento.

Porém, as relações não são matemáticas. Nem sempre o bom profissional alcança esse grau de confiança e aliança utilizando seus recursos técnicos e suas competências sociais.

Como proceder em casos difíceis? A resposta parece simples, mas na prática, a experiência e a sensibilidade do profissional são peças importantes no lidar com a família. Abaixo, algumas sugestões:

Comunicação clara e eficiente, sempre.

Reuniões periódicas com a família.

Reavaliações e relatórios progressivos apresentados e lidos em conjunto.

Contato com o médico e demais envolvidos no caso clínico.

Esse grupo de ações fornece ao profissional da fonoaudiologia recursos para gerenciar bem sua atuação. E não falo aqui de recursos terapêuticos; refiro-me á gestão do atendimento domiciliar, conciliando técnicas de saúde fonoaudiológica com a compreensão do contexto familiar em que se insere o paciente.

Pensando na questão familiar, a fono&cia convidou as psicólogas Fernanda Jereissati e Golda Tenenbaum para enriquecer e ampliar nossa compreensão acerca da relação terapeuta – paciente - família.

Conversando sobre Terapia Familiar Sistêmica

Por Fernanda Jereissati e Golda Tenenbaum

Hoje, cada vez mais, procuramos tratar o indivíduo como um todo, integrando os diferentes conhecimentos e técnicas.

Descobrimos também que a família é um campo de estudo precioso porque quando analisamos o paciente dentro deste contexto, podemos compreender a sua sintomatologia de uma forma mais abrangente e, assim, ampliamos as possibilidades de intervenção terapêutica. Tornamos a questão mais complexa porque entramos na intimidade familiar com objetivo de desvendar seus mistérios e encaminhar soluções.

As famílias são uma unidade emocional. Seus membros acham-se ligados uns aos outros de tal maneira que o funcionamento de cada um deles afeta o de todos.

O foco de atenção, dentro dessa abordagem, passa a ser a família como sistema e não mais unicamente o indivíduo.

A terapia familiar surgiu na década de 50. Seus teóricos como Watzlawick, Haley, Bowen, Minuchin e outros nos levam a vislumbrar o indivíduo no seu cenário familiar, a identificar o momento do ciclo vital no qual a doença emergiu, a revisitar as histórias das gerações passadas para entender a história atual de cada um.

Com tudo isso em mãos, nós, terapeutas, enriquecemos nossos recursos, melhorando nossos atendimentos e proporcionando às famílias um espaço rico para reflexões, reconstruções e possibilidades de mudanças.

Acreditando no valor dessas idéias na clínica, ofereceremos em março 2008 o curso “CONVERSANDO SOBRE TERAPIA FAMILIAR SISTÊMICA” que tem como objetivo introduzir os principais conceitos da Terapia Familiar Sistêmica para que possam servir de subsídios a uma melhor compreensão do ser humano no seu contexto relacional.

Como metodologia, utilizaremos leituras, discussão de textos e técnicas vivenciais. O curso se destina a estudantes e profissionais das áreas de saúde, educação e jurídica.

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da categoria: Tópicos em Fono | 1 Comentário »

Demências

16.10.2007 | Tatiana Jorgensen

A categoria “Tópicos em Fono” tem o objetivo de trazer assuntos relevantes ao estudo e à prática fonaudiológicas.

Inaugurando a seção, “Demências”, tema bastante procurado por diversos profissionais da saúde e por pessoas que lidam com a síndrome socialmente.

Definição

O dicionário da língua portuguesa Houaiss define a demência:

“perda de origem orgânica, freq. progressiva, sobretudo da memória, mas que também compromete o pensamento, julgamento e/ou a capacidade de adaptação a situações sociais”.

Demência é uma palavra de origem latina, dementia, que significa perder ou estar sem a mente. O significado de “mente” nessa definição se refere a um sentido mais amplo, podendo ser considerado como aquilo que torna um idivíduo único e que lhe dá condições de relacionar-se com os demais a sua volta.

O termo “demência” deve ser entendido como uma síndrome, um conjunto de sinais e sintomas que pode ter diversas etiologias. A avaliação neurológica indica a possível causa e a avaliação neuropsicológica mostra alterações em diferentes áreas da cognição.

As síndromes demenciais são caracterizadas pela presença de déficit progressivo de, pelo menos, duas áreas da cognição e do comportamento, com maior ênfase na perda de memória. Tais alterações devem ter intensidade suficiente para interferir nas atividades sociais e ocupacionais.

Dentre as funções cognitivas que podem ser afetadas nesta síndrome, podemos citar as habilidades visuoespaciais, visuoconstrutivas, funções executivas, percepto-visuais, atencionais e de linguagem, além de alterações de personalidade (Nitrini, Caramelli & Mansur, 1996).

A demência foi identificada por muitos nomes e, até hoje, alguns desses nomes persistem entre leigos. Fala-se em “caduquice”, “senilidade”, “esclerose” ou “arteriosclerose”. Todos significando “Demência”.

A utilização de tais nomenclaturas pode trazer alguns problemas: o termo “caduquice” transmite uma idéia pejorativa acerca do idoso que sofre de alterações de memória, por exemplo; “senilidade” está atrelada à idéia de que a demência faz parte do envelhecimento normal, o que não é verdade, já que nem todos os idosos desenvolvem Demência; “esclerose” e “arteriosclerose” são termos que significam “endurecimento”, nesse caso, um endurecimento das artérias cerebrais.

Esses dois últimos termos são inadequados porque sugerem a falsa idéia de que a demência ocorre por falta de sangue no cérebro, devido a uma obstrução parcial ou total das artérias cerebrias. Isso ocorre, de fato, levando a um quadro específico de demência, Demência Vascular , que corresponde a 15% a 30% do total de pessoas com quadro demencial. Portanto, a utilização de termos inapropriados pode levar ao não-entendimento do quadro e até a um tratamento equivocado.

Tipos de Demência

Existem muitos tipos de demência. De acordo com nossas fontes de pesquisa, a Doença de Alzheimer é, largamente, a causa mais comum de demência, sendo responsável por 50% a 70% do total de casos.

Abaixo, algumas considerações sobre os principais tipos de demência.

Doença de Alzheimer (DA)

O diagnóstico definitivo da DA só pode ser realizado através de análise histopatológica do tecido cerebral post-mortem. Portanto, trabalha-se quase sempre com o diagnóstico de DA provável, o que implica uma margem de erro de 10% a 15%, se o diagnótico for feito de modo cuidadoso.

Histopatologicamente, a DA caracteriza-se por duas lesões principais, as placas senis que contém a proteína β-amilóide, e os emaranhados neurofibrilares.

Em linhas gerais, na DA ocorre a deposição de duas proteínas que existem normalmente no cérebro como parte dos neurônios, mas que são metabolizadas de maneira anormal nessa doença:

A proteína β-amilóide deposita-se como placas senis no espaço extracelular, enquanto a proteína tau deposita-se dentro dos neurônios como emaranhados neurofibrilares. Ambas situações levam à perda neuronal.

Esse processo de morte celular que ocorre na DA não se dá de maneira uniforme e simultânea em todas as regiões cerebrais. Parece haver preferência por determinadas áreas, fato que justificaria a maneira como a doença evolui.

O diagnóstico clínico é realizado pelo médico e deve incluir um bom histórico e um exame cuidadoso, em particular do estado mental.

O curso clínico da doença apresenta-se com início insidioso e deterioração progressiva. O prejuízo de memória é o evento clínico de maior relevância. Assim, as primeiras alterações observadas são dificuldades como: lembrar recados e compromissos, lembrar nomes de pessoas sem convívio diário, listas de compras; há ainda, tendência a repetir as mesmas perguntas e histórias.

Nos estágio Inicial, além da perda de memória, há dificuldades na aquisição de novas habilidades, evoluindo gradualmente com prejuízos em outras funções cognitivas, tais como julgamento, cálculo, raciocínio abstrato e habilidades visuoespaciais.

O impacto no dia-a-dia é significativo e pode ser observado pela dificuldade em controlar as próprias finanças, pelo abandono de passatempos preferidos como leitura e jogo de cartas.

Ao ser levado ao médico para avaliação, é comum o paciente negar ou tentar racionalizar as próprias dificuldades. Na DA, o exame neurológico será normal, e a avaliação cognitiva mostrará, basicamente, alterações de memória de evocação, orientação temporal, função executiva (abrange a capacidade de abstração e planejamento) e linguagem.

No estágio Intermediário, pode ocorrer afasia fluente, apresentando-se como dificuldade para nomear objetos ou para escolher a palavra adequada para expressar uma idéia, e também apraxia. As deficiências de memória tornam-se mais acentuadas, assim como a desorientação espacial, com dificuldade mesmo em trajetos conhecidos, de modo que, sair sem acompanhante pode ser arriscado.

As alterações de linguagem ficam mais evidentes, comprometendo ainda mais o convívio social, sobretudo fora do círculo imediato familiar. Há possibilidade de irritabilidade mais acentuada e oscilações de humor. O nível de dependêcia passa a comprometer atividades simples do dia-a-dia, como selecionar roupas de acordo com o clima, por exemplo.

Nesse estágio, o trabalho do cuidador torna-se mais desgastante devido á crescente intensidade dos sintomas. Do ponto de vista funcional, a dependência para atividades básicas, como o banho ou troca de roupa, é maior. A dificuldade práxica aumenta consideravelmente: inicialmente, as atividades podem ser supervisionadas pelo cuidador; à medida que a doença evolui, as mesmas atividades passam a ser executadas pelo cuidador.

No estágio Incial, o diagnóstico da DA pode ser complicado; facilmente, o declínio cognitivo pode ser identificado como Comprometimento Cognitivo Leve (CCL), um diagnóstico diferencial com DA. Apenas a avaliação seriada, com intevalos de seis meses por exemplo, permite realizar tal diagnóstico diferencial. Entretanto, nas etapas Intermediária e Avançada da doença, um exame superficial permite, muitas vezes, fazer um diagnóstico sindrômico da DA.

Em futuras publicações. o CCL será abordado com maiores detalhes.

No estágio Avançado, encontram-se marcantes alterações do ciclo sono–vigília; alterações comportamentais, como irritabilidade e agressividade; sintomas psicóticos; incapacidade de deambular, falar e realizar cuidados pessoais.

Uma das complicações que o paciente com DA enfrenta é a Disfagia Orofaríngea. Os sintomas da Disfagia costumam surgir já na fase intermediária da doença. O déficit atencional leva a refeições cada vez mais prolongadas, uma vez que o paciente passa a reter o alimento por mais tempo na cavidade oral, ou seja, a Fase Oral da Deglutição torna-se demorada de forma inadequada.

Mesmo após mastigar, longamente, os alimentos mais sólidos como carnes ou grãos, nota-se a tendência de cuspir tais alimentos. Também é comum o paciente “se distrar” durante a alimentação, seja com o ambiente ou até mesmo com utensílios como talheres. Desta forma, é imprescindível que o cuidador seja orientado pelo fonoaudiólogo a como proceder durante as refeições de forma a facilitar a alimentação e a prevenir possíveis engasgos.

No estágio Avançado da doença, a Disfagia agrava-se sendo indicada, com frequência, uma via alternativa de alimentação visando minimizar os riscos de broncoaspiração de alimentos.

A intervenção fonoaudiológica será ricamente abordada nas próximas publicações.

Critérios Diagnósticos do DSM.IV para Demência do Tipo Alzheimer

A. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2):

(1) comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender novas informações ou recordar informações anteriormente aprendidas).

(2) uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas:

(a) afasia (perturbação da linguagem)

(b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar de um funcionamento motor intacto)

(c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de um funcionamento sensorial intacto)

(d) perturbação do funcionamento executivo (isto é, planejamento, organização, seqüenciamento, abstração)

C. O curso caracteriza-se por um início gradual e um declínio cognitivo contínuo.

D. Os déficits cognitivos nos Critérios A1 e A2 não se devem a quaisquer dos seguintes fatores:

(1) outras condições do sistema nervoso central que causam déficits progressivos na memória e cognição (por ex., doença cerebrovascular, doença de Parkinson, doença de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, tumor cerebral)

(2) condições sistêmicas que comprovadamente causam demência (por ex., hipotiroidismo, deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, deficiência de niacina, hipercalcemia, neurossífilis, infecção com HIV)

(3) condições induzidas por substâncias

E. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

F. A perturbação não é melhor explicada por um outro transtorno do Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Esquizofrenia).

Codificar com base no tipo de início e características predominantes:

Com Início Precoce: se o início ocorre aos 65 anos ou antes.

No próximo post, Demência vascular (DV), Demência Mista e Demência por Corpúsculos de Lewy.

Bibilografia consultada

• ORTIZ, karin Zazo Distúrbios Neurológicos Adquiridos - Linguagem e Cognição. Manole 2005.
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROPSICOLOGIA Tecnologia em (Re) Habilitação Cognitiva - Uma Perspectiva Multidisciplinar. Edunisc 1998.

Links consultados

• PsiqWeb . Psiquiatria Geral
• Revista de Psiquiatria Clínica

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